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Immunsupressive Therapie (IST)

Eine IST kommt als Erstbehandlung für ältere Patienten und solche ohne passende Knochenmarkspender in Frage. In der Regel ist die Therapie gut verträglich und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus moderat. Die Chancen dafür, dass durch die Therapie Transfusionsfreiheit erreicht wird und kein erhöhtes Infektionsrisiko mehr besteht, liegt grob bei ca. 70%-80%.
Einige Patienten erreichen den alten Stand der Blutwerte während andere deutlich darunter bleiben. Insgesamt scheinen die Therapieerfolge bei IST weniger umfassend und auch von kürzerer Dauer als bei der Transplantation. Öfters muss eine IST wiederholt werden, und das Risiko, an Leukämie bzw. MDS zu erkranken ist alles in allem größer als transplantationsbedingt: laut Studien liegt es zwischen 15% und 20% .
Man stellt sich die Wirkungsweise der IST bei AA derart vor, dass durch die Therapie das Immunsystem des Patienten geschwächt wird und dadurch das Knochenmark in der Blutproduktion weniger beeinträchtigen kann als ursprünglich, so dass die Bildung der Blutzellen wieder in Gang kommen kann.
Am häufigsten kommen derzeit in der IST Antithymozytenglobulin (ATG) und Cyclosporin A (CsA) zum Einsatz, am vielversprechendsten ist gegenwärtig die Kombination aus ATG, CsA und Steroiden (Kortison).

Antithymozytenglobulin

Bei ATG handelt es sich um ein gereinigtes Serum (vom Pferd oder vom Kaninchen), das auf spezifische Zellen des Immunsystems, die sog. T-Lymphozyten, reagiert. Es wird vermutet, dass diese Zellen verantwortlich dafür sind, dass Stammzellen im Knochenmark an der Blutproduktion gehindert werden. ATG wird in der Regel intravenös (IV) über einen Zeitraum von vier Tagen jeweils im Verlauf von vier Stunden mit einer Dosierung von 40mg/kg Körpergewicht bei Erwachsenen verabreicht. Die detaillierte Darreichungsweise lässt insofern Handlungsspielräume offen, als sich keine der praktizierten Alternativen merklich durchsetzen konnte.
Im Verbund mit CsA steigen die Heilungschancen der ATG – Therapie von 50% auf 70% an. Transfusionsunabhängigkeit wird bei erfolgreicher Behandlung gewöhnlich zwei bis drei Monate nach Therapiebeginn erreicht; bis die Blutwerte auf den endgültigen Stand gelangt sind, kann es neun Monate und länger dauern. In dem Maße wie die Blutwerte steigen, nimmt auch das Wohlbefinden des Patienten zu. Jedoch werden Normalwerte auch nach einem Ansprechen auf die Therapie nicht in jedem Fall erreicht oder eine Behandlung muss wiederholt werden, weil die Werte wieder fallen. Auch bei einem ersten Nichtansprechen ist erneut eine IST durchführbar.

mögliche Nebenwirkungen von ATG:

Fieber, Schüttelfrost, Ausschlag während der Therapie
Starke allergische Reaktion (Anaphylaxis) während der Therapie
Verdickung des Serums (ab ca. 1-2 Wochen nach der Behandlung)

ATG hat Nebenwirkungen, die vor der Behandlung dem behandelnden Arzt bekannt sind. Zu den weniger schweren Nebenwirkungen gehören mitunter hohes Fieber, Schüttelfrost sowie Ausschlag. Sie verschwinden spätestens wieder, nachdem ATG abgesetzt wurde. Als schwere äußerst seltene Nebenwirkung ist eine lebensbedrohliche allergische Reaktion - Anaphylaxis - bekannt, die zu Atemnot und einer Abnahme des Blutdrucks führt. Um eine solche Empfindlichkeit gegenüber ATG festzustellen, wird gewöhnlich vor der Behandlung ein Allergietest an der Haut durchgeführt. Dadurch läßt sich einschätzen, ob die Gefahr einer allergischen Reaktion gegeben ist. Auch allergischen Patienten ist eine ATG-Therapie zugänglich, nachdem unter zunehmender Dosis eine Desensibilisierung erreicht wurde. Anhand
Zu weiteren Nebenwirkung von ATG zählt als Immunantwort des Körpers auf die fremden Proteine eine Verdickung des Blutserums, welches Fieber, Hautausschlag, Gelenk- und Muskelschmerzen zur Folge hat. Normalerweise tritt diese Begleiterscheinung ab einer oder zwei Wochen nach der Verabreichung von ATG ein. Steroide wie Kortison lindern die Serumverdickung, indem sie der Immunreaktion des Körpers entgegenwirken und werden daher gewöhnlich bei Erwachsenen mit 1mg Prednisolon pro kg Körpergewicht während der ersten Wochen verabreicht.

Cyclosporin A

CsA ist ein weiteres Medikament, das sich gegen die T-Zellen richtet, von denen eine hemmende bzw. destruktive Einwirkung auf die Stammzellen des Knochenmarks vermutet werden. Aus Studien geht hervor, dass eine Therapie, die ausschließlich auf CsA basiert, nicht so erfolgversprechend ist wie die Anwendung von ATG. Mit einer kombinierten Therapieform aus ATG und CsA wurden die besten Ergebnisse erzielt. Cyclosporin wird in flüssiger Form oder als Dragee verabreicht und anfänglich nach dem Körpergewicht dosiert (12mg pro kg bei Erwachsenen). Im weiteren Verlauf richtet sich die Dosierung nach der gemessenen Menge des Medikamentes im Blut und wird möglichst auf einem konstanten Pegel gehalten, da darunter keine Wirkung auftritt und darüber schädliche Nebeneffekte für Organe auftreten können.
Auch CsA ist mit Nebenwirkungen verbunden.

Hoher Blutdruck
Nierenschäden

Beide Nebenwirkungen sind allerdings verhältnismäßig einfach zu kontrollieren, zu managen und normalerweise reversibel. Häufig werden Mittel zur Blutdrucksenkung und ergänzend Magnesium verschrieben. Im Rahmen der Behandlung ist mitunter eine Jahre lang anhaltende Einnahme von CsA erforderlich. Währenddessen sind regelmäßige ambulante Kontrollen des CsA-Spiegels im Blut und eventuelle Nebenwirkungen von CsA speziell auf Leber und Niere im Auge zu behalten. Nachdem ein stabiles Niveau der Blutwerte erreicht wurde, kann in Erwägung gezogen werden, CsA vorsichtig unter Beobachtung der Auswirkungen behutsam auszuschleichen.

Zur Immunsupression wurden auch weitere Medikamente eingesetzt. Hervorzuheben ist dabei Cyclophosphamid, dessen Wirkung nach wie vor untersucht wird. Da aus den meisten Studien hervor geht, dass Cyclophosphamid längst nicht so wirksam ist wie ATG - CsA, sollte der Einsatz als experimentell eingestuft werden. Es gibt nach wie vor sehr widersprüchliche Angaben über den Erfolg von Cyclophosphamid: Während manche Forscher von guten Ergebnissen ohne Langzeitkomplikationen berichten, haben andere nachgewiesen, dass die Therapie sehr toxisch ist und zu schwerwiegenden Komplikationen führt.

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